Amiloidosis renal (Kidney Amyloidosis)

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7 una revisión clínica de la amiloidosis renal desde el punto de vista clasificación, patogenia, clí nica, pronóstico, diagnóstico y tratamiento....

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Amiloidosis renal (Kidney Amyloidosis) pdf




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: Arroita González, Gorka / Ocharan Corcuera, Julen
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Amiloidosis renal (Kidney Amyloidosis) Arroita González, Gorka 1 ; Ocharan Corcuera, Julen Hospital Txagorritxu Ospitalea. Servicio de Medicina Interna. José Achotegui, s/n. 01009 Vitoria – Gasteiz gorka.arroitagonzalez@osakidetza.net 1 BIBLID [1989-2012 (2009), 10; 7-17] Recep.: 14.07.2009 Acep.: 13.10.2009 Una revisión clínica de la amiloidosis renal desde el punto de vista clasificación, patogenia, clí- nica, pronóstico, diagnóstico y tratamiento. Palabras Clave: Amiloidosis. Riñón. Clínica. Pronóstico. Diagnóstico. Tratamiento. Giltzurrun amiloidosiaren azterketa klinikoa hainbat ikuspegitatik: sailkapena, patogenia, kli- nikoa, pronostikoa, diagnostikoa eta tratamendua. Giltza-Hitzak: Amiloidosia. Giltzurruna. Klinikoa. Pronostikoa. Diagnostikoa. Tratamendua. Une révision clinique de l'amylose rénale du point de vue classification, pathogénie, clinique, pronostique, diagnostique et traitement. Mots Clé : Amylose. Rein. Clinique. Pronostique, Diagnostique. Traitement. Osasunaz. 10, 2009, 7-17 7
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Arroita González, Gorka; Ocharan Corcuera, Julen: Amiloidosis renal INTRODUCCIÓN Un autor clásico, Virchow en 1853, fue el primero que utilizó la palabra ami- loide, refiriéndose a que la sustancia encontrada en los infiltrados parenquima- tosos, que luego veremos, se parecía a la celulosa con la tinción de iodo y ácido sulfúrico. Posteriormente fueron variando y progresando los métodos de tinción histológica, hasta que en la actualidad la amiloidosis se relaciona fundamental- mente con la afinidad por el rojo congo y la birrefringencia verde-manzana en el examen con luz polarizada 1 . Hoy se sabe que la amiloidosis es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por el depósito extracelular de material proteico autólogo, fibrilar, con estructura molecular terciaria en disposición -plegada. Esta estructura mole- cular es la responsable de la insolubilidad de los depósitos amiloides y de su resis- tencia a la digestión proteolítica. Estas características son las que hacen que el depósito amiloide provoque la progresiva sustitución y destrucción del parénquima de los órganos afectos, con sus manifestaciones clínicas correspondientes 1,2 . La sustancia amiloide está formada básicamente por la proteína fibrilar ami- loide, que definirá cada variedad de amiloidosis, el componente P del amiloide, común a todas las variedades, y también entre las fribrillas amiloides se fijan ínti- mamente glucosaminoglucanos, mucopolisacáridos y oligoelementos (calcio). El componente P del amiloide deriva de una glucoproteína plasmática denominada componente P plasmático del amiloide, de síntesis hepática. Se desconoce el papel exacto del componente P en la patogénesis de la amiloidosis, aunque se le atribuye una importante participación, facilitando el depósito y acúmulo de la proteína fibrilar amiloide. Mediante la utilización de anticuerpos monoclonales y técnicas de inmunohistoquímica se puede llegar al diagnóstico específico de la variedad de amiloidosis, habiéndose descrito hasta 25 proteínas fibrilares dis- tintas con capacidad para desarrollar depósitos amiloides 1 . 1. CLASIFICACIÓN 1 La amiloidosis se puede clasificar en función de dos criterios: – Por la distribución de los depósitos amiloides, en formas localizadas y sis- témicas. – Por la proteína fibrilar constituyente, específica de cada variedad. La terminologia utilizada en la clasificación de la amiloidosis incluye dos letras, la primera es la A de amiloide, y la segunda letra se refiere a la proteína fibrilar específica o a criterios clínicos destacados. 1.1. Amiloidosis AL 2 La amiloidosis primaria o idiopática está formada por el depósito de fibrillas derivadas de fragmentos de la región variable de las cadenas ligeras de las 8 Osasunaz. 10, 2009, 7-17
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Arroita González, Gorka; Ocharan Corcuera, Julen: Amiloidosis renal inmunoglobulinas en diferentes tejidos. Se incluyen también dentro de esta denominación la amiloidosis asociada al mieloma múltiple (MM) o a otras dis- crasias de células plasmáticas. La amiloidosis AL representa la forma más agre- siva de las sistémicas, afectando típicamente al riñón, aparato digestivo, hígado, cápsulas suprarrenales, corazón, articulaciones y sistema nervioso central (SNC) y sistema nervioso periférico (SNP), provocando diversas alteraciones funciona- les relacionadas con la intensidad y localización de los depósitos amiloides. 1.2. Amiloidosis AA Es una amiloidosis secundaria formada por el depósito de la proteína amiloi- de A de estructura no inmunoglobulínica que deriva de un precursor plasmático de síntesis hepática que actúa como reactante de fase aguda, el precursor séri- co de la proteína amiloide A (SAA). Esta amiloidosis es secundaria a procesos crónicos, bien infecciosos bien inflamatorios. También se incluye en este grupo la amiloidosis asociada a la fiebre mediterránea familiar. Aunque tiene un carác- ter sistémico la distribución de los depósitos es más limitado que en la AL, afec- tando básicamente al riñón, cápsulas suprarrenales, hígado y bazo. El TNF es un factor patogénico importante en el desarrollo de la amiloidosis AA, se cree que interviene en la síntesis hepática del SAA y en el depósito de la sustancia ami- loide. 1.3. Amiloidosis AF El infiltrado es de proteínas diferentes respecto a las anteriores. Los princi- pales síndromes clínicos son la Polineuropatía Familiar y la Cardiomiopatía Fami- liar Tipo Danés. La afectación renal no es excepcional, aunque suele presentar- se en fases evolucionadas de la enfermedad. 1.4. Amiloidosis AH En este caso se trata de una amiloidosis provocada por el depósito de -2- microglobulina en pacientes con insuficiencia renal crónica (IRC) sometidos a Diálisis durante muchos años. No hay afectación renal, y sus manifestaciones clínicas pueden ser Sd del túnel carpiano, geodas, fracturas patológicas, espon- diloartropatía destructiva, artropatía periférica… 2. AMILOIDOSIS RENAL Entre los órganos susceptibles de ser afectados por la amiloidosis sistémica que hemos citado, el riñón es el más frecuente suponiendo un 80-90% de los casos, además con un pronóstico sombrío 6 . Analizando los datos de las series de autopsias, se ha visto que la incidencia de Amiloidosis sistémica se sitúa entre un 0.5-0.86%, existiendo importantes variaciones en función del área geográfica estudiada 6 . Cazalets et al. establece para Francia una incidencia de Amiloidosis Sistémica de 8.6 casos por millón de Osasunaz. 10, 2009, 7-17 9
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Arroita González, Gorka; Ocharan Corcuera, Julen: Amiloidosis renal habitantes por año 4 . Bergesio et al. establece para Italia en una serie propia una incidencia para la amiloidosis renal de 2.1 casos por millón de habitantes por año 5 . En España Esteve et al. calcula una incidencia para la amiloidosis renal de 4.6 casos para la forma AL y 12.2 casos para el tipo AA por millón de habitantes por año. En Japón la amiloidosis renal supone 0.5% de los pacientes que inician tratamiento de diálisis al año 7 . Según el estudio de Esteve et al. hay un claro predominio del sexo femenino para la amiloidosis AA (61% mujeres vs 39% hombres) y una elevada incidencia de amiloidosis secundaria respecto a las formas primarias (69% AA frente a 24% AL). El envejecimiento progresivo de la población, así como el aumento de pro- blemas reumatológicos, mayormente asociados a mujeres, explicarían estos datos. Así en las primeras series había un predominio etiológico para las enfer- medades infecciosas crónicas, mientras que en las más recientes este predomi- nio es para las enfermedades reumatológicas, sobre todo para la artritis reuma- toidea (AR). Esto es debido a un mejor tratamiento de las enfermedades infec- ciosas y al aumento de la expectativa de vida de los pacientes con procesos inflamatorios crónicos. Sin embargo, debido a la raza y a las condiciones socio- económicas hay variaciones en esto, por ejemplo en países del sur y sureste de Asia la tuberculosis sigue siendo la principal causa de Amiloidosis secundaria 6 . 2.1. Patogenia 1 Todavía hay muchos interrogantes sobre cómo es el comienzo y el desarrollo de la amiloidosis, aunque hay hechos que son ya conocidos. Se acepta la idea de que todos los tipos de amiloides proceden de un precursor plasmático espe- cífico para cada uno, que necesita ser degradado para formar la fibrilla amiloide. El esquema patogénico más aceptado de la amiloidogénesis se basa en dos fac- tores: – La existencia de alteraciones en la concentración y/o estructura primaria del precursor plasmático de las fibrillas amiloides. – Alteraciones en la degradación o metabolismo del precursor de la proteína fibrilar amiloide. Además parece que el componente P, común a todas, participaría de forma directa en la polimerización de las fibrillas amiloides, y sobre todo en la estabili- dad e insolubilidad de los depósitos amiloides. Son excepción de este mecanismo la amiloidosis familiar y la asociada a diá- lisis donde la prealbúmina y la -2-microglobulina no precisan proteólisis ya que tienen la misma estructura que sus precursores. Existen otros 2 factores implicados poco conocidos: El factor favorecedor de la amiloidosis (FVA), glucoproteína capaz de inducir amiloidosis experimental de forma acelerada. 10 Osasunaz. 10, 2009, 7-17
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Arroita González, Gorka; Ocharan Corcuera, Julen: Amiloidosis renal Factor degradante del amiloide (FDA); factor con capacidad de degradar ela proteína AA suspendida en Agar, cuya traducción fisiológica puede ser la elasta- sa leucocitaria. 3. CLÍNICA 3 Las manifestaciones clínicas de la afectación renal de la Amiloidosis incluyen proteinuria, síndrome nefrótico e insuficiencia renal. Las variaciones clínicas en cuanto a la intensidad de estos hallazgos, y en cuanto a la mayor o menor rapi- dez en su progresión dependen de la intensidad y localización de los depósitos de amiloide. 3.1. Depósitos glomerulares La mayoría de los pacientes con AL, un 75%, presentan depósitos predomi- nantemente glomerulares con proteinuria variable, generalmente nefrótica, y que en fases avanzadas se acompañan de edemas. El sedimento de orina es típicamente normal y la creatinina plasmática (Crp) puede estar normal o algo elevada. Aproximadamente en el 20% de los pacientes que presentan Sd nefró- tico se desarrolla Enfermedad Renal Terminal. En conjunto la supervivencia de los pacientes es mala 8 . Los depósitos glomerulares son más comunes y se asocian a un peor pro- nóstico renal en pacientes con amiloidosis renal AA debida a AR. Por ejemplo en un artículo publicado en el 2006 en la Journal of Rheumatology 27 de 38 pacien- tes que presentaban amiloidosis renal debido a AR tenían depósitos glomerula- res, y el 85% de ellos desarrollaron enfermedad renal terminal en los 5 años de seguimiento que se realizó 9 . 3.2. Depósitos vasculares y tubulares Algunos pacientes con AA tienen una presentación diferente de la afectación renal ya que el depósito amiloide se da en los vasos estrechándose su luz. Estos pacientes desarrollan una IRC lentamente progresiva con o sin proteinuria. El porqué los depósitos se situan en los vasos no está claro, aunque se habla de que puede estar relacionado con el tamaño del fragmento de amiloide A que se forma. El pronóstico de estos pacientes es más favorable. En casos excepcionales, los depósitos de sustancia amiloide son predomi- nantemente tubulares, cursando con manifestaciones clínicas propias de las alteraciones tubulares, síndrome de Fanconi, acidosis tubular renal tipo I, defec- tos de concentración o diabetes insípida nefrogénica 10 . 3.3. Glomerulonefritis extracapilar 11 Se trata de una complicación extremadamente rara de la Amiloidosis Renal. La mayoría de los pacientes descritos presentan AA debida a AR. Osasunaz. 10, 2009, 7-17 11
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Arroita González, Gorka; Ocharan Corcuera, Julen: Amiloidosis renal Un posible mecanismo de producción es que las fibrillas amiloides rompan el capilar y favorezcan la entrada de fibrina al espacio de Bowman. Otra posibilidad es que la propia glomerulonefritis focal (GNF) sea directamente secundaria a la AR o al tratamiento de ésta, aunque en contra de esto hay dos argumentos. No todos los pacientes con la GNF padecen AR; la GNF no es un hallazgo caracte- rístico de la afectación renal de la AR. La presencia de GNF extracapilar debe sospecharse en un paciente con ami- loidosis renal que presente una insuficiencia renal aguda (IRA) con un sedimen- to de orina patológico. La amiloidosis renal condiciona una alteración funcional renal que comporta una mayor sensibilidad a las alteraciones hemodinámicas, siendo los riñones amiloidóticos mucho más susceptibles de desarrollar necrosis tubular aguda en el contexto de cuadros de hipoperfusión renal (hipotensión grave, procesos sép- ticos, o tratamiento con antiinflamattorios no esteroideos) 2 . La presencia de otros síntomas como astenia, anemia, artromialgias, ascitis o diarreas serían atribuibles a depósitos de amiloide a nivel cardíaco, osteoarti- cular, hepático o intestinal, evidenciando el carácter sistémico de la amiloidosis 6 . 4. PRONÓSTICO El pronóstico de los pacientes con amiloidosis es muy sombrío y su mortali- dad es especialmente elevada cuando existe participación renal o afectación cardiaca, siendo los procesos infecciosos y la patología cardiovascular las prin- cipales causas de muerte 6 . Según una serie de trabajos, realizados todos a partir de la llegada del paciente a IRTerminal y entrada en diálisis se obtienen los siguientes resultados: En un trabajo de Martínez Vea et al., sobre 48 pacientes con edades medias de 52 ±2.11 años con amiloidosis sistémica en diálisis, refiere una superviven- cia del 72, 62 y 44% a los 1, 2 y 6 años 12 . Moroni et al., también en una serie de 48 pacientes, con edades medias de 53 ±14 años, mostraba una supervivencia de 68% al año, y 30% a los 5 años 13 . Torregrosa et al., presenta una serie de 31 pacientes con una supervivencia del 68% a los 6 meses, y del 43% al año de iniciar la diálisis 14 . Esteve et al., publica una serie de 76 pacientes, de los cuales 14 iniciaron tra- tamiento con diálisis, presentando estos una supervivencia a los 6, 12 y 24 meses del 69, 30 y 5% 6 . Las diferencias de supervivencia-mortalidad entre las distintas series, podrían deberse a la mayor edad de los pacientes para las series de peor pronóstico; y 12 Osasunaz. 10, 2009, 7-17
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Arroita González, Gorka; Ocharan Corcuera, Julen: Amiloidosis renal en segundo lugar a un cambio en los criterios de inclusión en los programas de diálisis, actualmente menos restrictivos, con lo que los pacientes que anterior- mente no se hubiesen incluido en programa de diálisis por su comorbilidad, actualmente son admitidos. 5. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de amiloidosis en general y de amiloidosis renal en particular, comprende tres aspectos fundamentales, el establecimiento de sospecha clíni- ca, la biopsia, y la utilización de las actuales técnicas de determinación histoló- gica de tejidos anormales. Por lo tanto el diagnóstico definitivo es la biopsia con posterior demostración de depósito amiloide. Con lo visto hasta ahora el diagnóstico requeriría un alto índice de sospecha, en función de criterios clínicos, analíticos y epidemiológicos de cada paciente, sugestivos de una determinada variedad de amiloidosis. Si consideramos a la amiloidosis en general la primera dificultad es saber de qué tejido podemos recoger la muestra para la biopsia, siempre teniendo en cuenta las posibles complicaciones, sobre todo hemorrágicas. La obtención de material para la biopsia de riñón o de hígado presenta un alto rendimiento, que suele ser superior al 95%, pero las citadas complicaciones hemorrágicas y la necesidad de hospitalizar a los pacientes hacen que estas téc- nicas tengan algunas limitaciones para el diagnóstico 6 . Otros lugares de donde suele obtenerse la muestra son la mucosa rectal pro- funda y la grasa subcutánea abdominal. El rendimiento en la mucosa rectal es superior al 90%, mientras que el de la grasa subcutánea es menor, varía de un 57-75%. Las pocas complicaciones y la sencillez de realización de la toma en grasa subcutánea hacen que sea una herramienta útil como técnica inicial de estudio, y que, en caso de ser negativa se pasa a la biopsia rectal profunda. Aun- que cuando la clínica está focalizada hacia riñón lo que se hace es directamen- te una biopsia renal 15, 16 . En cuanto a los sistemas de tinción histológica para visualización de sustan- cia amiloide lo más clásico es la tinción con Rojo Congo, por la que tiene alta afi- nidad la sustancia amiloide, observándose birrefringencia verde-manzana en el examen con luz polarizada. A esta tinción se le puede añadir la técnica de deco- loración con permanganato potásico, con pérdida de la congofilia en el caso de AA, siendo resistente a la decoloración la AL. A veces se invierte el orden y se hace pretratamiento con Permanganato Potásico para visualizar más directa- mente la diferenciación entre una estructura AA y AL. Sin embargo debido a los avances y a la poca sensibilidad y especificidad esta técnica está siendo progre- sivamente abandonada. Existe en la actualidad una tinción cuyo uso se está extendiendo, llamada Tinción de Daylon o Direct Fast Scarlet. Esta tinción pre- senta mayor sensibilidad y es útil para el diagnóstico ya que detecta pequeños Osasunaz. 10, 2009, 7-17 13
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Arroita González, Gorka; Ocharan Corcuera, Julen: Amiloidosis renal depósitos de sustancia amiloide. Por el contrario la observación al microscopio debe de ser más cuidadosa y hecha por expertos, ya que tiende a sobreteñir la muestra 7 . La inmunofluorescencia se realiza con aportación de sueros comerciales con anticuerpos contra las cadenas ligeras kappa y lambda de las Ig, y el comple- mento siendo visualizada la muesta con microscopía óptica. Por su naturaleza el depósito amiloide AA resulta negativo para esta prueba, no así en la AL. Esta téc- nica puede presentar un 25-35% de falsos negativos, principalmente porque se usa sólo un tipo comercial de anticuerpos, por lo que si se usasen varios prepa- rados comerciales se incrementaría su sensibilidad 3 . Otra técnica más directa es la inmunohistoquímica, en la que se utilizan anti- cuerpos monoclonales específicos contra las diversas proteínas fibrilares ami- loides, permitiendo definir la variedad de amiloidosis con mayor precisión. Por último, el estudio con microscopía electrónica demuestra la estructura fibrilar característica de la sustancia amiloide, fibrillas rígidas, no ramificadas, con una longitud variable y un diámetro de 7.5-10 nm, conteniendo cada fibrilla dos o más subunidades filamentosas (2.5-3.5 nm de diámetro). Si nos dirigimos concretamente al riñón las estructuras afectadas por la infil- tración de sustancia amiloide se corresponden con lo que he descrito anterior- mente en la clínica. Estos depósitos son predominantemente glomerulares, observándose un material amorfo, hialino, inicialmente a nivel mesangial y pos- teriormente en el capilar glomerular. El patrón de depósito glomerular es varia- ble, aunque suele ser uniforme en cada paciente, pudiendo ser segmentario, focal o nodular. La afectación vascular de la que he hablado, es frecuente en el contexto de la amiloidosis renal, aunque no suele ser la lesión predominante, excepto en algunas formas de amiloidosis AA. En algunas ocasiones se pueden observar depósitos tubulares, a nivel de la membrana basal, y depósitos inters- ticiales. 6. TRATAMIENTO La amiloidosis sistémica es tan variada en cuanto a su etiología y patogenia que resulta difícil el establecer pautas terapéuticas comunes. Los principales objetivos que se buscan al tratar la amiloidosis son 1 : – Reducción de la producción del precursor del amiloide. – Evitar el depósito y polimerización del precursor del amiloide. – Tratamiento sintomático de los órganos afectados. El enfoque terapéutico actual de la amiloidosis AL se basa en el convenci- miento de que corresponde a una discrasia de células plasmáticas próxima al 14 Osasunaz. 10, 2009, 7-17
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Arroita González, Gorka; Ocharan Corcuera, Julen: Amiloidosis renal mieloma múltiple por su patogenia y agresividad. En este caso el tratamiento que se usaba durante los años 80 y principios de los 90 era el dirigido hacia el tratamiento del MM, es decir, Melfalan y Prednisona (MP) con o sin Colchicina. En la actualidad hay lugares y casos en los que continúa utilizándose esta pau- ta. En general se ha visto con ella una reducción de la proteinuria y una recupe- ración de la albúmina sérica, pero en la biopsia renal no se observaba disminu- ción del depósito amiloide, y no se ha objetivado mejoría en la supervivencia de los pacientes. Sin embargo, ahora se sabe que la mayoría de las amiloidosis AL se asocian a una gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), que es distinto en concepto, evolución y capacidad de malignización. Esta es la razón de que los tratamientos dirigidos al MM no fueran efectivos del todo para la amiloi- dosis AL secundaria a GMSI 6 . A partir de finales de los años 90 se iniciaron ensayos de tratamiento de la ami- loidosis AL asociado a GMSI con quimioterápicos contra el cáncer. Se usan altas dosis de melfalan unidas a altas dosis de dexametasona, o el régimen quimioterá- pico VAD (vincristina, adriamicina, dexametaxona), junto con el trasplante de médu- la ósea, siempre que los pacientes tengan una función renal y cardiaca aceptables. Se ha observado una reducción de la proteinuria de un 30-60%, siendo mayor que con los regímenes terapéuticos anteriores. Aunque existen grandes expectativas con estos nuevos regímenes, hay que ser muy prudentes a la hora de seleccionar estos pacientes por los importantes efectos secundarios de la quimioterapia inten- siva, incluido un alto riesgo de mortalidad (10-40%) 7 . El enfoque terapéutico en la amlioidosis secundaria AA consiste en controlar los procesos inflamatorios crónicos que mantienen elevada la síntesis hepática de SAA, a través de la utilización de citostáticos en las enfermedades reumáti- cas crónicas, y con la administración de antibióticos específicos en la patología infecciosa crónica 1 . En la amiloidosis AA secundaria a fiebre mediterránea familiar el uso de la colchicina es muy efectivo evitando los episodios agudos inflamatorios recidi- vantes y el desarrollo de amoloidosis AA, ya que disminuye la síntesis hepática de SAA y su polimerización en proteína fibrilar AA. Por ello debería ser utilizado en todas las formas de amiloidosis AA 1 . Se espera que el tratamiento biológico con anti TNF sirva para curar la amiloidosis renal AA secundaria a la AR. Hay evidencias positivas sobre esta terapia en casos de Amiloidosis AA agresivas y resistentes al tratamiento con- vencional. El TNF es un factor patogénico importante en el desarrollo de la amiloidosis AA, se cree que interviene en la síntesis hepática del SAA y en el depósito de la sustancia amiloide, por lo que se puede actuar contra él con anticuerpos monoclonales específicos (Infliximab) o contra su receptor soluble (Etanercept) 1 . Existen nuevos agentes terapéuticos que podrían ser efectivos en el trata- miento de la amiloidosis AA, pero en la actualidad los ensayos realizados con ellos son muy limitados. Cito por ejemplo los sulfatos de bajo peso molecular Osasunaz. 10, 2009, 7-17 15
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Arroita González, Gorka; Ocharan Corcuera, Julen: Amiloidosis renal como el eprodisato (Fibrilex), que bloquea la interaccion entre los glucosamino- glucanos y las fibrillas amiloides evitando su polimerización, pudiendo enlente- cer la progresión de la enfermedad renal. Otra familia de fármacos nuevos son los inhibidores de la topoisomerasa, como puede ser la idodoxorubicina 17 . En los últimos años se han obtenido resultados esperanzadores con el tras- plante hepático en diversas variedades de amiloidosis AF. El trasplante hepático restrablecería la normalidad bioquímica del precursor amiloide (síntesis hepáti- ca), interrumpiría la polimerización y se produciría una lenta y progresiva reab- sorción y desaparición de los depósitos amiloides preexistentes. En la amiloidosis asociada a la diálisis, el trasplante renal representa el tra- tamiento de elección, aunque no hay evidencias de la desaparición de los depó- sitos amiloides. Además de todo lo anterior estudios recientes demuestran datos esperan- zadores con inhibidores competitivos del componente P del amiloide. Son moléculas de pequeño tamaño que desplazan al componente P, evitando la polimerización de las fibrillas y provocando una depleción del componente P. Estos fármacos serían útiles en todos los tipos de amiloidosis. Se trata de un fármaco investigado por Roche todavía no comercializado, denominado R-1-[6-[R-2-carboxypyrrolidin-1-yl]-6-oxo-hexanoyl]pyrrolidine-2-carboxylic acid (CPHPC) 17 . Se deben de seguir una serie de actitudes terapéuticas sintomáticas: La afección renal en el curso de la amiloidosis sistémica puede progresar a IRC terminal, requiriendo tratamiento sustitutivo con diálisis y/o trasplante renal. El bloqueo de la angiotensina II con inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores AT-1 de la angiotensina II (ARA II) se ha mostrado eficaz en el control de la proteinuria en las fases ini- ciales de la amiloidosis renal. La experiencia con trasplante renal en la amiloidosis sistémica es limitada y casi exclusiva de la amiloidosis AA, con unos resultados aceptables de supervi- vencia del paciente e injerto. Se han descrito de forma esporádica trasplantes cardiacos satisfactorios en formas agresivas de amiloidosis AL con afectación cardiaca grave. BIBLIOGRAFÍA 1. FARRERAS, P.; ROZMAN, C. Principios de Medicina Interna, 16. Barcelona: Elsevier, 2008. 2. HERNANDO AVENDAÑO, L. Nefrología Clínica, 2. Madrid: Panamericana, 2003. 3. Uptodate Renal amyloidosis, v16.2. 16 Osasunaz. 10, 2009, 7-17
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